附件1：

贵州省黔东南州“乐创黔东南”服务机构申请表

统一社会信用代码
机构名称
机构性质	□事业 □企业 □民办非企业
申请服务

类别	□工商财税服务 □知识产权服务 □人才与培训服务

□人力资源服务 □创新创业咨询服务 □金融服务

□法律服务 □政策资金申报服务 (其他
拟提供服务的内容及收费标准
序 号	服务类别	服务内容	收费标准（元）
1
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3
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5
6
7
专业执业人员情况
序号	姓名	性别	身份证号码

（扫描件上传）	专职/兼职	职称或执业资格件（扫描件上传）
1
2
3
4
5
6
主要财务指标情况（单位：元）
指标名称	期初余额	期末余额	指标名称	期初余额	期末余额
资产总计
负债和所有者权益总计
营业收入
营业利润
上一年度审计报告	上传PDF附件
获得荣誉称号的证明文件、证书和组织实施创业服务成功有关的活动及案例
序号	获得的荣誉称号	有效期

（xx年x月x日- xx年x月x日）	上传附件
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2
申报材料真实性声明

（上传PDF附件）

本公司郑重承诺：本公司申请服务机构提交的申报材料真实、合法、有效。发现我公司提供的申报材料弄虚作假，我公司自愿取消申报资格，并承担由此造成的一切法律责任及后果。

法定代表人签名：

年 月 日